Valoarea debitmetriei in evaluarea tulburarilor urinare joase la barbat; zece ani de experienta
A.Manu-Marin,
Rezumat:
Introducere si Obiective: Scopul acestui articol este de a trece in revista tehnica uroflowmetriei (debitmetriei), termenii recomandati de Societatea Internationala de Continenta (ICS), parametrii ce trebuie specificati la prezentarea rezultatelor, precum si cele mai frecvente artefacte ce pot fi intilnite in cursul efectuarii investigatiei. Uroflowmetria (debitmetria) este o metoda neinvaziva de studiere a dinamicii debitului urinar. Parametrii ce o caracterizeaza sunt debitul maxim si mediu, volumul urinat, timpul mictiunii si aspectul curbei ce poate fi continua sau intermitenta
Material si Metoda: In perioada 1997-2007 am efectuat un numar de 7786 de debitmetrii, din care 5489 de debitmetrii la barbati cu simptomatologie urinara joasa. Screeningul pacientilor de sex masculin ci simptome ale aparatului urinar inferior (lower urinarz tract simptoms – LUTS) cuprinde debitmetrie si determinarea ultrasonografica a rezidiului postmictional.
Rezultate: Obstructia a fost de tip compresiv (HBP) la 27% din pacienti si de tip constrictiv (strictura uretrala) la 6%. La pacientii cu o curba neregulata, oscilanta (9%) s-au efectuat in continuare studii urodinamice presiune-debit pentru a evalua contractilitatea detrusorului.
Discutii si concluzii: Curbele de debitmetrie nu sunt patognomonice unei patologii insa, din experienta noastra, cele plate cu debit mic sunt foarte sugestive pentru strictura uretrala, iar cele cu oscilatii ample sugereaza destul de fiabil alterarea contractilitatii detrusorului. Mai ales curbele discontinue, oscilante trebuie sa indemne la efectuarea de probe urodinamice complexe pentru un diagnostic de certitudine.
Cuvinte cheie: Uroflowmetrie, debitmetrie, Qmax, volum urinat, obstructie subvezicala, contractilitatea detrusorului.
Obiective
Scopul acestui articol este de a trece in revista tehnica uroflowmetriei (debitmetriei), termenii recomandati de Societatea Internationala de Continenta (ICS), parametrii tehnici ce trebuie specificati la prezentarea rezultatelor, precum si cele mai frecvente artefacte ce pot fi intilnite in cursul efectuarii investigatiei.
Introducere
Standardizarea tehnicilor si a terminologiei studiilor urodinamice a fost realizata incepând cu 1973 de Societatea Internationala de Continenta (ICS).
Exista trei niveluri de complexitate a studiilor urodinamice: uroflowmetria, probe urodinamice esentiale (cistometria de umplere, studii presiune-debit) si probe urodinamice complexe (profil uretral, videourodinamica, studii ambulatorii, teste neurofiziologice) (1, 2).
Uroflowmetria (Debitmetria) este o metoda neinvaziva de studiere a dinamicii debitului urinar. Parametrii ce o caracterizeaza sunt debitul maxim si mediu, volumul urinat, timpul mictiunii si aspectul curbei ce poate fi continua sau intermitenta (1, 2) (Figura .1).
– Debitul (Flow Rate) reprezinta volumul de lichid expulzat pe secunda si este exprimat in ml/s
– Debitul maxim (Q max) este valoarea maxima masurata a debitului
– Volumul urinat (VU) este volumul total de urina expulzat
– Timpul de evacuare (Flow Time)
– Debitul mediu (Average Flow Rate – Q ave)
– Timpul pâna la atingerea debitului maxim
Cind curba este oscilanta sau intrerupta aceiasi parametri si aceiasi terminologie sunt utilizate, doar ca timpul cit dureaza mictiunea nu este egal cu timpul de evacuare (acesta din urma nu ia in considerare si timpul intreruperilor).
Figura.1. – Terminologia utilizata in descrierea curbei de uroflowmetrie.
La prezentarea rezultatelor este necesar sa fie mentionate conditiile in care s-a efectuat proba, conditii ce pot determina variatii si anume: conditii externe create pentru a obtine proba (intimitate, relaxat), pozitia pacientului, felul in care a fost umpluta vezica (natural, cu diuretic sau prin cateter).
Tehnica efectuarii uroflowmetriei in conditii standard impune (3):
– pacientul sa consume un litru de lichid in dimineata respectiva (poate fi eventual utilizata o tableta de 20 mg de Furosemid)
– efectuarea in momentul in care pacientul are o senzatie normala de a urina
– pacientul sa fie singur in incapere si relaxat
– se vor efectua 2 probe urmate fiecare de determinarea reziduului.
Aspectul curbei obtinute este apoi evaluat luind in considerare sexul, vârsta si volumul urinat (4).
Numerosi autori, von Garrelts (1958), Backman (1965), Siroky (1979), Kadow (1985), Hayden (1990) au elaborat nomograme utilizate in aprecierea aspectului curbei si in stabilirea diagnosticului (5).
Curbele obtinute pot fi clasificate in continue si intermitente. In interpretarea lor trebuie tinut seama de faptul ca dinamica fluxului urinar este data de rezultatul dintre contractia detrusorului si / sau cea abdominala si rezistenta uretrala (6).
Curbe continue:
Aspect normal:
– aspectul normal este cel de clopot
– Qmax este atins in primii 30% ai curbei (respectiv 5 s de la debut)
– aspectul curbei variaza in functie de volumul urinat, insa faza initiala si cea finala sunt mereu similare la acelasi individ (Figura 2).
Fig. 2. Curba de uroflowmetrie de aspect normal
Detrusorul instabil:
– este o tulburare a functiei de stocare a vezicii
-toti parametrii vor fi crescuti deoarece contractia prematura a detrusorului deschide colul vezical mai devreme, ducind la atingerea Qmax in timp mai scurt;
– diagnosticul este stabilit de cistometria de umplere.
Obstructia subvezicala ( 7,8 ):
– Qmax si Qave sunt scazute (la Qave > Qmax /2)
– Qmax este atins rapid si este urmat de o lunga panta lenta ce se poate incheia prin dribling terminal
– se pot deosebi doua aspecte: compresiv (BPH) (Fig 3), aspect descris mai sus si constrictiv (strictura uretrala) (Fig 4), când aspectul este de platou cu diferenta mica intre Qave si Qmax.
Fig 3 Qmax atins rapid dar redus, sugestiv pentru obstructie subvezicala elastica
Fig 4 Obstructie constrictiva sugestiva pentru strictura uretrala
Detrusorul hipoton:
– Qmax are valoare mica si este atins tardiv, uneori in a doua parte a curbei (Fig. 5).
– diagnosticul este stabilit prin studiul debit/presiune.
Fig 5 Qmax redus si atins tardiv sugestiv pentru alterarea contractilitatii detrusorului
Curbe intrerupte:
Traseu neregulat datorat contractiei abdominale
Apare la pacientii care din necesitate sau obisnuinta isi folosesc muschii abdominali si diafragmatici pentru a creste debitul urinar. Curba este in general aproape continua cu variatii lente si de amplitudine redusa (Fig 6).
Pentru a stabili etiologia acestei disfunctii sunt necesare studii de debit – presiune.
Fig 6 Traseu neregulat cu cresteri ale Qmax datorate contractiei abdominale
Traseu neregulat secundar hiperactivitatii uretrale
Contractia involuntara a sfincterului distal poate apare la pacientii neurologici fiind cunoscuta ca disinergie vezico-sfincteriana, dar si la pacientii fara antecedente neurologice când este denumita mictiune disfunctionala. Traseul este asemanator celui obtinut prin contractie abdominala, insa variatiile sunt mai ample si mai rapide.
Traseul neregulat datorat hipotoniei sau contractiei fluctuante a detrusorului
Este observat la pacientii cu afectare neurogena sau miogena a detrusorului. Contractia detrusorului nu produce o presiune constanta si sustinuta ci una fluctuanta. Frecvent se obtine o curba intrerupta (Fig. 7).
Fig 7 Curba discontinua sugestiva pentru mictiune cu efort abdominal; aspectul aduce in discutie posibila alterare a contractilitatii detrusorului.
Artefacte ale uroflowmetriei (3, 9)
Pot fi determinate de variatii ale tehnicii de efectuare sau ale tehnicii de interpretare.
In tehnica de efectuare pot apare alterari ale datelor datorate tendintei unor pacienti de a balansa jetul urinar in timpul mictiunii, aparind astfel un fals Qmax. Deasemeni, un fals Qmax, de aceasta data redus ca valoare, poate apare in cazuri de vezica prea plina, cind forta de contractie a detrusorului destins este temporar scazuta.
Interpretarea datelor poate fi alterata atunci cind se tine seama doar de Qmax, care poate fi deseori rezultatul unei contractii abdominale, cit si atunci cind se compara curbe de debitmetrie la acelasi pacient fara a se tine seama de volumul urinat.
Aparatura (10)
Uroflowmetrele actuale folosesc principii tehnice diverse pentru a determina debitul urinar. Trei tipuri sunt cele mai uzitate:
1. Masurarea in dinamica a greutatii urinei; aparatul masoara greutatea urinei ce se acumuleaza intr-un recipient, calculind automat volumul si o raporteaza la unitatea de timp.
2. Metoda discului rotativ; aparatul masoara variatia de putere necesara pentru a mentine in rotatie, la viteza constanta, un disc care se opune jetului urinar.
3. Metoda capacitantei (dipstick); un condensator este plasat vertical in vasul ce colecteaza urina. Pe masura ce vasul se umple, urina, mediu bun conducator de electricitate, scade capacitatea electrica a condensatorului, aceasta variatie fiind masurata de aparat si transformata automat in volum urinat pe secunda.
Daca tipul 1 are o acuratete de inregistrare crescuta, are dezavantajul ca este sensibil la vibratii; tipul 2 are de asemeni o acuratete buna, nu este sensibil la vibratii dar inregistrarea este dependenta de impactul corect al jetului urinar. Tipul 3 este cel mai ieftin, nu are parti in miscare dar are acuratete mai scazuta.
Curbele rezultate sunt in general inregistrate pe hirtie, automat de fiecare aparat. Oricare ar fi principiul de masurare pe care se bazeaza aparatul, acesta este considerat performant daca are marja de eroare < 5% si daca are capacitatea de a evalua debite intre 0 si 50 ml/s. Viteza de inregistrare optima a hârtiei este de 0,25 cm/s.
Material si metoda
In perioada 1997-2007 am efectuat un numar de 7786 de debitmetrii, din care 5489 de debitmetrii la barbati cu simptomatologie urinara joasa.
In primii doi ani am folosit un aparat cu platou ratativ, iar ulterior un aparat cu platou gravitational.
Screeningul pacientilor de sex masculin ci simptome ale aparatului urinar inferior (lower urinary tract simptoms – LUTS) cuprinde debitmetrie si determinarea ultrasonografica a rezidiului postmictional.
Pentru a obtine o debitmetrie utila pentru diagnostic pacientul trebuie sa urineze un volum mai mare de 150 ml. Sub aceasta valoare debitul maxim poate fi scazut ca urmare a volumului redus de urina eliminat fara a se putea face aprecieri asupra existentei obstructiei subvezicale. Pacientii cu vezica hiperactiva urineaza in majoritatea cazurilor volume sub 100 ml. Multi au un debit cu Qmax bun chiar si la aceste volume dar, la cei la care Qmax este sub 15 ml/s debitmetria nu este utila pentru orientarea diagnosticului. Acestia au nevoie de studii urodinamice presiune/debit.
Rezultate
Obstructia a fost de tip compresiv (HBP) la 27% din pacienti si de tip constrictiv (strictura uretrala) la 6%.
La pacientii cu o curba neregulata, oscilanta (9%) s-au efectuat in continuare studii urodinamice presiune-debit pentru a evalua contractilitatea detrusorului.
La 36% debitmetria combinata cu calendarul mictional a stabilit diagnosticul de sindrom al vezicii hiperactive.
Restul de 22% din pacienti nu au prezentat modificari patologice ale debitului.
Discutii si Concluzii
Suspiciunea de obstructie subvezicala este cel mai frecvent motiv pentru a realiza evaluarea uroflowmetrica la barbati (11, 12). Debitmetria, folosita in depistarea pacientilor cu obstructie subvezicala, nu este o investigatie care ofera date certe despre obstructie dar, este general acceptat ca la o valoare a debitului maxim (Qmax) sub 10 ml/s exista 90% sanse ca pacientul sa aiba obstructie subvezicala (4, 13, 14). La o valoare a Qmax intre 10 si 15 ml/s sansa existentei obstructiei subvezicale scade sub 71 %.
Curbele de debitmetrie nu sunt patognomonice unei patologii insa, din experienta noastra, cele plate cu debit mic sunt foarte sugestive pentru strictura uretrala, iar cele cu oscilatii ample sugereaza destul de fiabil alterarea contractilitatii detrusorului. Mai ales curbele discontinue, oscilante trebuie sa indemne la efectuarea de probe urodinamice complexe pentru un diagnostic de certitudine.
