Tratarea infectiilor recidivante de tract urinar inferior la pacientii varstnici cu reziduu vezical postmictional

A.V. Manu-Marin

Sectia Urologie, Spitalul Prof. Dr. D. Gerota

 

Introducere

 

Infectia tractului urinar inferior, denumita si cistita, este definita clinic de triada: urinare frecventa, usturime la urinat si urina tulbure, certitudinea diagnostica fiind obtinuta prin urocultura in care se pun in evidenta prezenta a mai mult de o suta de mii de germeni pe mililitru.

In patogenia oricarei infectii conteaza atit agentul infectant cit si raspunsul gazdei. Daca asupra tipului germenului nu se poate actiona pentru prevenirea recidivei infectiei asupra conditiei gazdei exista metode de actiune.

Studiile clinice au demonstrat ca principala cauza locala ce favorizeaza infectia urinara este timpul indelungat de staza al urinei in vezica urinara care favorizeaza inmultirea bacteriana si degradarea mucusului protector al vezicii urinare (1).

Intotdeauna in tratarea cistitelor recidivante trebuie cautat in istoria si obiceiurile pacientului cauze locale favorizante ale recidivei (excludem din aceasta prezentare bolile generale imunodeprimante). Cele mai frecvente cauze locale de favorizare a aparitiei cistitei sunt: constipatia cronica, probleme ano-hemoroidale, litiaza urinara, malformatii ale aparatului urinar. Toate acestea impieteaza in diverse grade evacuarea facila a urinei si favorizeaza staza urinei in vezica. Obiceiul de a bea putine lichide cit si cel de a urina rar favorizeaza deasemnea staza vezicala.

Staza vezicala este reprezentata si de reziduul vezical postmictional care apare in mod constant la pacientii cu probleme ale fazei de golire vezicala. Aparatul vezicosfincterian are doua functii: cea de umplere si cea de golire (1). In functie de acestea simptomele si patologia aparatului vezicosfincetrian se impart in: probleme ale fazei de umplere si probleme ale fazei de golire. Acestea sunt grupate in Simptome ale Aparatului Urinar Inferior (LUTS – Lower Urinary Tract Symptoms).

Reziduul postmictional reprezinta urmarea afectarii fazei de golire vezicala. Aceasta se desfasoara incomplet, in vezica raminind o cantitate de urina care poate fi masurata ecografic. Volume mai mari de 50 ml ale reziduului vezical postmictional sunt considerate patologice la un pacient cu cistite recidivate (1, 3).

Golirea incompleta a vezicii urinare poate fi urmarea unui obstacol in calea urinei (pe uretra), cele mai frecvente obstacole fiind hipertrofia prostatica si strictura uretrala, sau poate fi urmarea fortei de contractie diminuate a detrusorului cum se intimpla la pacientii cu afectare neurologica centrala (AVC, hernie de disc intervertebral) sau periferica (diabet zaharat, chirurgie pelvina) dar si la virstnici.

Tratamentul infectiei urinare in aceste cazuri trebuie sa includa pe linga antibiotic si metode de facilitare a golirii vezicale cu reducerea reziduului postmictional.  In functie de cauza golirii incomplete a vezicii tratarea reziduului postmictional necesita sau tratament pentru reducerea obstructiei subvezicale sau metode de inlocuire a contractiei deficitare a detrusorului.

Ameliorarea obstructiei subvezicale se realizeaza eficient in cazul hipertrofiei prostatice cu medicamente alfa blocante (alfuzosin, doxazosin, tamsulosin). Acestea relaxeaza musculatura periuretrala facilitind golirea mai rapida si mai usoara a vezicii (2). Acestea sunt insa folosite cu succes si la femei care au receptori alfa atit in colul vezical cit si in centrii sacrati (4).

Ameliorarea golirii vezicale in caz de contractilitate deficitara a detrusorului nu se poate face medicamentos. In aceste cazuri cea mai folosita metoda este cateterizarea intermitenta curata CIC (clean intermitent catheterization). Aceasta asigura rarirea episoadelor de cistita cu riscul metinerii unei bacteriurii ce nu trebuie tratata. Ritmul cateterizarilor poate fi de la 4-6 ori pe zi (ritmate de volumul golit care trebuie sa fie sub 350 ml/golire) in cazul pacientilor cu reziduu mereu mai mare de 150-200 ml pina la o data pe zi in cazul pacientilor cu reziduu mic posmictional dar care are tendinta de a creste in decurs de zile.

Acesti pacienti cu reziduu postmictional sunt pacienti ce trebuie urmariti frecvent prin analiza urinei, determinarea reziduului posmictional, calendar mictional, si care au indicatie de a efectua si probe complexe urodinamice in cazul in care metodele neivazive nu dau date suficiente si tratamentul nu ofera rezultatele dorite (1).

 

Obiective

Pacientii virstnici pot asocia frecvent atit obstructia subvezicala cit si scaderea contractilitatii detrusorului urmarea fiind reziduul postmictional semnificativ. La cei cu cistite repetate probele urodinamice nu pot fi efectuate (decit dupa sterilizarea urinei). Facilitarea golirii vezicale cu ajutorul unui medicament alfa blocant care relaxeaza musculatura colului vezical ar trebui sa amelioreze reziduul posmictional si sa asigure succesul tratamentului antibiotic al cistitelor repetate (1,2).

Am ales tamsulosinul (Omnic forma TOCAS) deoarece este un alfa blocant selectiv cu risc mai mic de a produce hipotensiune ortostatica, element important la pacientul virstnic (2).

Nu am avut un lot martor deoarece nu a fost considerat etic.

A fost urmarit doar  intevalul dintre 2 infectii urinare in cazul in care pacientii luau Omic Tocas si antibiotic comparativ cu intervalul infectiilor in perioada cind luau doar antibiotic.

 

Material si Metoda

Un numar de 19 pacienti (12 femei si 7 barbati) cu virste peste 80 ani, care s-au prezentat la consultatii, cu infectii urinare recidivate si reziduu postmictional > 50 ml au fost inclusi in studiu. Toti aveau mai mult de 6 infectii in ultimul an, dovedite bacteriologic si tratate conform antibiogramei pe perioade de 7-10 zile. Pacientii luati in studiu nu aveau boli metabolice asociate (diabet), neurologice sau alte boli infectioase in tratament.

Protocolul a constat in urocultura, determinarea reziduului postmictional (doua determinari) si a debitului urinar (debitmetrie) si din completarea unui calendar mictional pe doua zile in care pacientul mentiona cantitatile urinate si orele la care a urinat, precum si lichidele consumate.

Intervalul liber cel mai mare dintre doua infectii a fost de 13 saptamini  (media 5 saptamini). Reziduul postmictional era cuprins intre 80 si 210 ml (media 180 ml).

Pacientii au inceput tratamentul conform antibiogramei si tratament cu Omnic TOCAS 1 tb/zi permanent. Antibioticul a fost administrat 7 zile.

Reziduul postmictional a fost urmarit la 3, 7, 14, 21, 30 zile si apoi la fiecare 14 zile, in urmatoarea luna. Urocultura a fost efectuata lunar. Dupa 2 luni reziduul a fost masurat lunar.

Toti pacientii au primit la inceput indicatii despre cum sa consume lichide regulat, sa urineze regulat stind pe toaleta si asteptind sa se goleasca cit mai complet posibil vezica, sa aibe scaun zilnic.

 

Rezultate

Toti pacientii au incheiat studiul la 3 luni. Doar unul a avut cistita la 30 de zile, restul au ramas cu urocultura sterila. Reziduul maxim a scazut la < 140 ml (media 110 ml). Pacientul care a prezentat recidiva a fost retratat si a ramas steril pina la 6 luni.

La 6 luni doar 16 pacienti au incheiat protocolul, restul fiind pierduti din evidenta. Alti doi pacienti au avut recidive ale cistitei  in aceasta perioada (unul a prezentat doua recidive); acestia au fost retratati antibiotic. Ceilalti 13 (68,4% din lotul initial de 19 pacienti) au ramas sterili pe perioada celor 6 luni.

 

Concluzii

Asocierea tamsulosin si a metodelor comportamentale la tratamentul antibiotic a redus marcant rata recidivelor infectiei urinare joase, fara a fi necesare investigatii sau inteventii agresive sau invazive. Reactiile adverse ale tamsulosinului (forma Omnic TOCAS) au fost nesemnificative.

Reducerea stazei vezicale prin hidratare ritmata si evacuarea regulata a vezicii urinare cit si marirea eficientei evacuarii vezicale (prin scaderea reziduului postmictional) folosind tamsulosin asigura eliminarea unui factor favorizant important (staza) al recidivei infectiei urinare la pacientii virstnici.

 

Bibliografie

• Abrams P, Griffiths DJ: The assessment of prostatic obstriction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 1979;51:129-134.

• Michel MC ; Chapple CR; Comparison of the cardiovascular effects of tamsulosin oral controlled absorption system (OCAS) and alfuzosin prolonged release (XL). Eur Urol.  2006; 49(3):501-8; discussion 508-9 (ISSN: 0302-2838)

• Narayan P ; Evans CP ; Moon T; Long-term safety and efficacy of tamsulosin for the treatment of lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia. J Urol.  2003; 170(2 Pt 1):498-502 (ISSN: 0022-5347)

• Reitz A ; Haferkamp A ; Kyburz T ; Knapp PA ; Wefer B ; Schurch B; The effect of tamsulosin on the resting tone and the contractile behaviour of the female urethra: a functional urodynamic study in healthy women. Eur Urol.  2004; 46(2):235-40; (ISSN: 0302-2838)